表單的抬頭就是洗眼器點檢表，如下圖所示：

接下來就是設備基本資料，如下圖所示：

接下來就是點檢項目1的制定，如下圖所示：

接下來就是點檢項目2的制定，如下圖所示：

接下來就是點檢項目3、4、5的制定，如下圖所示：

還有就是備注，及說明，如下圖所示:

最后的表單制定完成，如下圖所示：